Gdańsk dnia.................................

.....................................................                                              

Imię i nazwisko

...............................................................

miejsce pracy i stanowisko

................................................................

adres , telefon kontaktowy

SĄD APELACYJNY
W GDAŃSKU

WNIOSEK
o przyznanie świadczenia socjalnego z ZFŚS w Gdańsku

1.      W oparciu o obowiązujący Regulamin ZFŚS zwracam się z prośbą o przyznanie dla mnie mojej rodziny dofinansowania do: wczasów, wczasów profilaktyczno–leczniczych, sanatorium, wycieczki, kolonii, obozu, wyjazdu klimatycznego, „zielonej szkoły” ,  wyjazdu  połączonego  z  nauką  lub  leczeniem,  wczasów „pod gruszą”.

      Udzielenie zapomogi.

(proszę podkreślić właściwą formę wypoczynku)

2.      Moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób:

3.      Oświadczenie wnioskodawcy

Ja  niżej  podpisany /a/ oświadczam, że mam  następującą  sytuację  życiową  i rodzinną......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

Średni dochód na członka rodziny brutto wynosi.................................................złotych

(Średni dochód na członka rodziny to łączne dochody brutto (z pomniejszeniem o należne składki ZUS za rok poprzedzający rok, w którym składana jest informacja i podzielony przez 12) wszystkich pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym uprawnionego)

Jednocześnie oświadczam , że moja rodzina i ja nie posiadamy innych dochodów poza wymienionymi.

Z ZFŚS S.A. w Gdańsku korzystałem / -am / - nie korzystałem /-am /. Ostatnią pomoc otrzymałem /-am / w roku..............................

4.      Oświadczam, że wyrażam zgodę na potrącanie z mojego wynagrodzenia należnej odpłatności za przyznane świadczenie.

 …………………………..

                                                                                               podpis wnioskodawcy

W załączeniu do wniosku przedkładam:

1…………………………………………..

2…………………………………………..

3…………………………………………..                               

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych we wniosku do celów ZFŚS.

…………………………..

    podpis wnioskodawcy